droge ogen

All posts tagged droge ogen

Blepharitis is een van de meest voorkomende oog (ooglid) aandoeningen in de wereld. Bijna iedereen lijdt eronder tijdens een fase in zijn leven. Het is de oorzaak van herhaalde strontjes en chalazia. Patiënten met blepharitis klagen meestal over jeukerige-, rode- en gezwollen oogleden die branderig aanvoelen met een gevoel van iets in de ogen te hebben als ze knipperen (“een zandgevoel in de ogen hebben”). In ernstige (chronische) gevallen verliezen lijders zelfs hun wimpers door deze aandoening. Het is geassocieerd met een zeer veel
voorkomende huidconditie genaamd “Acne Rosacea“, waarbij mensen lijden aan roodheid van de huid op hun wangen, neus, kin, voorhoofd en oogleden, die zich uit als “spinachtige” bloedvaten met af en toe huidpukkeltjes die vergelijkbaar zijn met acne.

Wat erg belangrijk is mbt blepharitis is dat het wordt geassocieerd met een sterk verhoogd risico in het ontwikkelen van een vernietigende ooginfectie (endophthalmitis) na een oogoperatie (cataractoperatie, glaucoomoperatie, netvliesoperatie, laserbehandeling en zelfs routine injecties om macula degenetatie te behandelen. Het is zelfs zo dat het belangrijkste advies om endophthalmitis te vermijden bij patiënten die een oogoperatie ondergaan wereldwij is om “blepharitis te detecteren en te behandelen VOOR de operatie.” De onderstaande links bieden naslag en gedetailleerde literatuur over de risico’s van infecties mbt blepharitis.

http://www.eyeworld.org/supplements/08_09.pdf
http://medind.nic.in/jab/t04/i2/jabt04i2p130g.pdf
http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=63675
http://www.improveyourvision.com/understanding-vision/problems-diseases/blepharitis.html
http://www.retinalphysician.com/article.aspx?article=103455

Er zijn voornamelijk twee verschillende types blepharitis: anterieure blepharitis (staphylococcus vs seborrheic) en posterieure blepharitis (meibomklier dysfunctie). Het is zeker mogelijk (en veel voorkomend) om beide soorten blepharitis tegelijkertijd te hebben. Het eerste type wordt veroorzaakt door een bacteriële (staphylococcus) groei in de ooglidranden waarbij de bacteriën ook echt gezien kunnen worden in de wimpers van mensen als kleine witte vlokken (genaamd colaretten).

Het tweede type wordt “seborrheic blepharitis” genoemd en is in feite een dermatologische conditie die de oogleden aantast. Deze vettige vlokken (seborrheic) kunnen makkelijke gezien worden op de wimpers van mensen, zelfs met het blote oog.

Het derde type blepharitis wordt veroorzaakt door contactlenzen, hormoonveranderingen in het lichaam of verminderde ooglidhygiëne  waarbij oude hard geworden olie vast en gestuwd zit binnen in de meibomkliertjes (meibom dysfunctie). De oogleden zien er dan rood en ontstoken uit. Dit type blepharitis wordt geassocieerd met acne rosacea, een veel voorkomende huidaandoening. Er zijn veel hoofdstukken en honderden artikelen geschreven specifiek over blepharitis en de behandeling ervan. De behandeling hiervan moet worden gedaan door een droge ogen specialist die ervaren is in IRPL, meibomexpressie en probing. U kunt hiervoor een afspraak maken via 0346-556555 bij Plesman Optometrie en Droge Ogen Praktijk.

 

 

Maarssen – Contactlenspraktijk Maarssen heeft methode ontwikkeld om afsterven van de traankliertjes door contactlensdragen zichtbaar te maken

Afsterven meibomkliertjes door contactlensrand

Na veel studie en praktijkonderzoek in haar eigen contactlenspraktijk heeft Plesman Optiek, Contactlenzen en Optometrie een methode ontwikkeld om dmv een infraroodmicroscoop kliertjes onder het ooglid zichtbaar te maken. Hierdoor kan beoordeeld worden of er sprake is van “contactlens induced meibum atrophy”.  Door lang dragen van (verkeerde) contactlenzen kan de rand van een contactlens een afsterven van meibom traankliertjes veroorzaken. Dit resulteert in een blijvend droog oog en intolerantie voor contactlenzen. In het ergste geval kan dit op den duur resulteren in oppervlakkige beschadigingen van het hoornvlies en terugkerende infecties. Als eerste in Nederland heeft de praktijk een speciale combinatie van behandelingen ontwikkeld die het proces kunnen omkeren. Ten eerste wordt er gekeken of het type contactlens en vooral zijn rand wel optimaal is. Indien nodig wordt de lens direct vervangen. Bij een gedeeltelijke atrofie van de kliertjes kan met intensieve gepulseerde lichtflitsen het zenuwweefsel rond de kliertjes opnieuw geactiveerd worden. Bij een verlittekening van de kliermondjes kunnen deze door een kleine ingreep weer opengemaakt worden.

Op tijd beoordelen kan een hoop problemen in de toekomst voorkomen. Wilt u meer informatie specifiek over drogen ogen kijk dan ook op www.drogeogenbehandeling.nl Een afspraak voor contactlenscontrole of droge ogen problematiek kunt u inplannen via nummer 0346-556555 of aan de balie op de Dr. Plesmanlaan nummer 156 -160 in Maarssen.

Links goede meibomkliertjes. Recht atrofie van de meibomkliertjes door contactlensrand.

Er is een nieuwe bewezen behandeling voor mensen die lijden aan chronische droge ogen met als oorzaak een dysfunctie van de meibomkliertjes.

E-eye

Werking

Dit nieuwe medische apparaat, de E-Eye, is ontwikkeld in Frankrijk en zet een grote technologische stap voorwaarts op het gebied van droge ogen therapie. De E-Eye stimuleert de kliertjes van meibom, dit zorgt ervoor dat de kliertjes opnieuw geactiveerd worden naar hun oorspronkelijke werking.
Dit doet het apparaat door middel van intense lichtpulsen. De lichtpuls bestaat uit licht met een golflengte in het zichtbare spectrum tot in het infrarood spectrum. Tijdens een puls wordt doelgericht weefsel verwarmd tot boven de 80 ºC.
Tijdens de verhitting worden gepigmenteerde laesies vernietigd en krijgt het gezonde weefsel meer ruimte om zijn originele werking te verrichten.

Behandeling

Er zijn drie behandelingen nodig voor optimaal resultaat. Dag 0, dat is de dag waarop we de eerste keer gaan behandelen. Na ongeveer 14 dagen en 1 maand daarna (dag 45 vanaf dag 0 bekeken). Tijdens de behandeling krijg u een speciale bril op. Deze bril beschermt het oog tegen de felle lichtpulsen. Hierna wordt er een gel op het ooglid aangebracht. Dit geleidt het licht de huid in. Daarna krijgt u per ooglid vijf lichtpulsen. Omdat het oog en ooglid amper wordt aangeraakt is de behandeling pijnloos.

Resultaten

Bij de resultaten van onderzoeken komt naar voren dat 82% van de behandelde personen, welke bekend waren met meibomklierdysfunctie, significante verbetering merkten na de voltooide en complete behandeling met de E-Eye.

NiBUT (= de tijd dat traan op het oog blijft liggen) resultaten uit onderzoek: Craig, J. P., Chen, Y. H., & Turnbull, P. R. (2015). Prospective Trial of Intense Pulsed Light for the Treatment of Meibomian Gland DysfunctionProspective Trial of IPL for Treatment of MGD. Investigative ophthalmology & visual science, 56(3), 1965-1970.

NiBUT (= de tijd dat traan op het oog blijft liggen) resultaten uit onderzoek: Craig, J. P., Chen, Y. H., & Turnbull, P. R. (2015). Prospective Trial of Intense Pulsed Light for the Treatment of Meibomian Gland DysfunctionProspective Trial of IPL for Treatment of MGD. Investigative ophthalmology & visual science, 56(3), 1965-1970.

Kosten

Een behandeling kost 100 euro. De kosten voor de intake zijn 75 euro, dit is nodig om de ogen te beoordeling of ze geschikt zijn voor de IRPL behandeling of dat een alternatieve behandeling beter is.

Als u interesse of vragen heeft kunt u ons contacteren op 0346 556 555, via de mail drogeogenbehandeling@gmail.com of u kunt onze speciale droge ogen behandelingen site bezoeken: www.drogeogenbehandeling.nl

Wij zijn bij Optometrie Praktijk Maarssen al vanaf 2013 bezig met de behandeling van droge ogen. Sinds de zomer hebben we ons wederom verder ontwikkeld in de diagnose van de droge ogen en behandeling daarvan. Om nog meer mensen van hun droge ogen klachten af te helpen. Kijk hier voor meer informatie over droge ogen en MGD.

Nieuwe mogelijkheid om objectief te bepalen hoe het met de droogte van de ogen is.
Doordat we hebben geïnvesteerd in een TearLab kunnen we beoordelen wat de osmolariteit is van de traan. Dit apparaat is het eerste apparaat wat een objectief getal voor de droogte van de ogen geeft. Hiermee kunnen we klachten voorkomen, klachten bevestigen of progressie beoordelen. Tijdens deze meting wordt er vijftig nanoliter aan traanvocht afgenomen. Voor elke oog gebruiken we een single use TearLab osmolatiteit testkaart om zo accuraat mogelijke metingen uit te voeren.

Nieuwe mogelijkheid om droge ogen te behandelen.
Naast de expressie en/of probing van de meibomklieren, waarmee we al veel mensen hebben kunnen helpen, hebben we nu ook punctum plugs in ons assortiment. Punctum plugs zijn kleine plugjes die we plaatsen in de afvoerbuizen van de traan. Hiermee kunnen we zorgen dat de traan langer op het oog blijft zitten en het oog daardoor langer bevochtigd blijft. De puctum plugs worden in twee fases geïntroduceerd. Eerst tijdelijke plugs voor twee maanden tot drie maanden die uit zichzelf oplost. Deze om het uit te proberen. Als dit bevalt kunnen we over gaan blijvende plug deze kan veel langer blijven zitten. Kijk het filmpje voor meer informatie.

Kosten per 1 oktober 2015:

  • Intake en controle afspraken. 70 euro per keer. Tijdens dit onderzoek krijgt u een volledige beeld van de ogen op het gebied van de droogte. Tevens controleren we de ogen met een Wavefront analyzer, endotheel camera en checken we de oogdruk.
  • Meibom expressie. 65 euro per behandeling Link. Deze behandeling zorgt ervoor dat we de meibom uit de oogleden masseren.
  • Probing en expressie van de meibomklieren Link. 125 euro per behandeling. Dan gaan we eerste de klieren proben (openen middels een hele dunne naald)
  • Punctum plugs.
    • De tijdelijke punctum plug (twee tot drie maanden) kost 80 euro per oog
    • De pernamente punctum plug kost 150 euro per oog en kunt u twee tot drie jaar mee doen

Bel op 0346-556555 voor een afspraak. Kijk op www.drogeogenbehandeling.nl voor meer informatie.

Vanaf maart 2015 zijn we binnen Plesman optiek bezig met een nieuwe behandeling voor droge ogen in Nederland: Probing van de meibomkliertjes.

We hebben al sinds eind mei een behandeling voor droge ogen, hierbij deden we expressie van de meibomkliertjes. Kort samengevat houd het in dat er druk wordt uitgeoefend op het ooglid en daardoor verstoppingen naar buiten komen. We kwamen er al snel achter dat deze behandeling zeer succes vol is. De behandeling levert een duidelijke verbetering in de traanfilm, waardoor de klachten van drogen ogen afnemen. Toch kregen we niet bij iedereen alle verstoppingen weg. Daarom zijn we verder gaan zoeken naar extra mogelijkheden om u te helpen van de droge ogen af te komen. Tijdens onze zoektocht zijn we uitgekomen bij probing als extra hulp middel voor de droge ogen.

Tijdens de behandeling gaan we met een probe (soort naald) de verstoppingen, soms zelfs verlittekening, doorprikken. Deze kunnen zich vormen bovenop of in de klieren. Door middel van onze infrarood camera kunnen we beoordelen waar de verstopping zit en of het nodig is om deze meibomklier probing behandeling te doen.

Voordat we kunnen behandelen is er eerst een intake. Hierin beoordelen we hoe het met de ogen gaat en waar de verstopping zich bevind. Als er dan droge ogen wordt vast gesteld met als oorzaak abnormaliteiten in de meibomklieren kunnen we overgaan op behandeling. Samen met u (de klant) wordt er bepaald of we de probing of expressie behandeling gaan doen.
Tijdens de behandeling worden de ogen verdoofd met een druppel en de oogleden met een zalf. In het oog komt een bandagelens om het oog te beschermen, deze wordt aan het einde van de behandeling verwijderd.

De behandeling kost 125 euro met mogelijk nabehandelingen voor 65 euro per stuk.

Literatuur en resultaten van de behandeling:
Samengevat: 25 patiënten met verstopte meibomkliertjes hadden alle 25 na 4 weken vermindering van klachten. 20 patiënten (80%) had maar 1 behandeling per (bijna) jaar nodig.

Gehele onderzoek: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22836802

Een indruk van de behandeling:

Wat is MGD?

Er zijn verschillende takken van MGD, meest veelvoorkomende vorm is de obstructieve MGD. Hierbij is de Meibomklier verstopt waardoor er minder Meibum aangemaakt wordt. Hermans, S.L.M., Houtum, T.L.M. van, Onderzoekmethoden MGD, 20 januari 2014, Pagina 3 Deze verstopping kan uiteindelijk voor Meibomklier verlies zorgen. Doordat de klieren verstopt zijn loopt de druk op, omdat het Meibum niet weg kan. Dit zorgt ervoor dat de vacinaire clusters, waaruit de Meibomklieren bestaan, wijder worden. Uiteindelijk sterft het Acinar weefsel, dat zorgt voor de productie van het Meibom, af waardoor die klieren niet meer werkzaam zijn. Dit wordt ook wel Meibomian Gland Loss genoemd.
Klachten zoals tranende/branderige/jeukende ogen, dichtgeplakte oogleden in de ochtend en combinaties hiervan kunnen behalve alleen bij MGD ook bij anteriore blepharitis, droge ogen als primaire oorzaak, allergieën en contactlensgebruik horen. Ook kunnen er meerdere oorzaken tegelijk optreden.

Behandeling

Het is mogelijk om in onze optometriepraktijk een behandeling te ondergaan die de werking van de meibomkliertjes weer op gang helpt.

Doordat de hormoonspiegel in het bloed bij het ouder worden wat veranderd kan het zijn dat de meibomkliertjes verstopt raken of indien er niets aan gedaan wordt zelfs dichtgroeien.

We hebben naar Amerikaans voorbeeld een eigen methode ontwikkeld. Eerst verwarmen wij de verharde meibomolie in de kliertjes met een gepatenteerde stoombril tot 40 graden. Dit zorgt dat de talg in de meibomkliertjes zachter wordt zodat het mogelijk wordt om de verstopte meibomkliertjes uit te drukken.

image image image

warmtebehandeling

Gepatenteerde behandeling

Speciale vochtige verbruiksringen

 

Vervolgens worden de oogleden verdoofd met druppels. Er komt geen prik of spuit aan te pas. Als de oogleden verdoofd zijn beginnen we met de behandeling dmv een medisch instrumentje. Deze methode heet “Meibum Expression”. De behandeling is wel onprettig. Alsof je hard in je oorlelletje knijpt.

Hieronder een opname van de meibombehandeling in onze praktijk:

 

 

Het is belangrijk om op tijd de functie van de meibomkliertjes weer terug te krijgen. image
image Anders kan het zijn dat de kliertjes verlittekenen en afsterven waardoor een droog oog permanent wordt.

Hieronder een kort filmpje waarin u een idee krijgt hoe belangrijk deze meibomkliertjes eigenlijk zijn.

De traanlaag bestaat uit drie lagen, deze lagen zorgen er gezamenlijk voor dat de ogen bevochtigd blijven. De drie verschillende lagen zijn: Mucuslaag, waterige laag en de vettige laag.

image

Schematische doorsnede van het hoornvlies

De Mucuslaag is de eerste laag, vanaf het oog gezien, deze zorgt ervoor dat de traan zich egaal verdeelt en blijft hechten aan het oog. De waterige laag zorgt voor aanvoer van zuurstof en afvoer van afval stoffen. Tevens heeft het de functie om een gladde film over het oog te maken waarmee we helder kunnen zien. De derde laag is de vettige (meibum) laag deze zorgt ervoor dat de waterige laag minder snel verdampt.

image

De meibommondjes op het onderooglid

Een blefaritis is een ontstekeing van het ooglid, vaak uitgaande van de kliertjes van Meibom. Dit zijn talgkliertjes in het ooglid. Een afwijkende functie van de Meibom-kliertjes wordt ook wel meibomitis genoemd. Het wordt ook wel een posterieure blepharitis genoemd. Dit is een ontsteking van de achterzijde van de ooglidrand. Maar recent wordt deze laatste term minder gebruikt voor deze talgklieraandoening om dat dit te verwarren is met een chronische slijmvliesontsteking oftewel conjunctivitis. Meibomitis is echter een van de oorzaken van een posterieure blepharitis.

image

De meibommondjes op het onderooglid

Meibomitis is een chronische afwijking van de meibomkliertjes in het ooglid die meestal veroorzaakt wordt door een afvoerbelemmering en/of door een verandering in de talgproductie. Dit kan leiden tot een verandering van de traanfilm op het oogoppervlake waardoor klachten van irritatie en kenmerken van ontstekingsverschijnselen kunnen ontstaan leidend tot droge ogen of de term OCULAR SURFACE DISEASE (OSD).

Meibomitis is een leeftijdsgebonden aandoening en komt vaker voor bij mensen boven de 40 jaar. De functie van de meibomkliertjes neemt geleidelijk af met het ouder worden.

Onvoldoende functie van de tagklier leidt tot een slechte traanfilm. De traanfilm verdampt dan sneller. Dit kan leiden tot droge ogen. Bij een te hoge aanmaak van talg bij bijvoorbeeld huidziekte en acne rosacea kan dit problemen veroorzaken.

image

rode conjunctiva door mechanische irritatie

 

Maar ook bij een te lage productie is de traanlaag van slechte kwaliteit zoals bij het ouder worden of bij medicijngebruik zoals bij hormoontherapie en behandeling van prostaatproblemen. Echter kan ook het gebruik van contactlenzen een disfunctie van de meibomkliertjes veroorzaken. De meest voorkomende meibomdysfunctie is een verstopping van de klierkanaaltjes. Dit kan met verlittekening van de klierkanaaltjes gepaard gaan of zonder.

 

Infraroodbeeld meiboomkliertjes

Microscopische infrarood foto van de meiboom kliertjes in het onderooglid

 

 

 

Als de kliertjes worden uitgedrukt dan is bij een meibomitis de talg troebel en taai. Bij normale talgklieren is dit helder. De uitmonding van de talgkliertjes kunnen verhoornd zijn. De cliënt kan klachten hebben van meibomitis zonder duidelijke afwijkingen van de ooglidrand. De diagnose komt dan aan het licht na het uitdrukken van de talgkliertjes. imageSoms komt er zelfs helemaal geen talg meer uit. Dit is de belangrijkste oorzaak van een een droog oog door vettekort. Hierdoor ontstaat een instabiele traanfilm en beschadiging van het oogoppervlak, chronische ooglidrandontsteking, problemen bij het dragen van contactlenzen en irritatiebultjes op het slijmvlies.

Er zijn aanwijzingen dat mensen met meibomitis een hoger cholesterolgehalte in het bloed hebben. Door het cholesterol wordt de talg dikker waardoor talgplugjes ontstaan die de afvoergangen kunnen verstoppen. Een te hoog cholesterol kan wellicht bijdragen aan het ontstaan van MGD.

image

De klachten en verschijnselen kunnen bestaan uit jeuk, irritatie, zandkorrelgevoel, branderigheid, vermoeide ogen, tranende of droge ogen, wazig zien, lichtschuwheid, leesklachten, afscheiding, rode ogen, zwaar gevoel, veel knipperen en wisselend zicht. Rode en gezwollen ogen zijn kenmerkend. De klachten zijn meestal het ergst in de ochtend en in de loop van de namiddag. Daartussen gaat het redelijk goed.

In onze optometriepraktijk kunnen wij de oorzaak aan pakken dmv een door ons speciaal ontwikkelde methode.

Wilt u een diagnose of een behandeling kunt u bellen met 0346-556555 voor een afspraak. De hele behandeling zal ongeveer een uur duren en kost 65 euro.

Het klinkt tegenstrijdig: ,,Tranende ogen als symptoom van droge ogen.” Toch is dat niet zo. Om dit te begrijpen kijken we eerst naar de werking van het oog. Lichtstralen komen binnen via de voorkant van het oog, het hoornvlies. Daarna gaat het licht door de inwendige ooglens en het beeld wordt geprojecteerd op het netvlies. Om dit beeld zo zuiver mogelijk te breken heeft het menselijk oog een zogenaamde traanfilm. Daarnaast is de traanfilm een natuurlijke barrière tegen indringers en zorgt het voor een comfortabel gevoel van het oog. De traanfilm is een 10 micrometer dik vochtlaagje dat perfect verspreidt is over het hoornvlies. Dit laagje bestaat uit een mucuslaag, een waterbuffer, en een buitenste lipidelaag. Deze lipidelaag voorkomt dat het traanvocht verdampt of uiteenvalt.

De lipidelaag wordt geproduceerd door de meiboomklieren. imageDeze klieren zitten in de ooglidrand en scheiden het vettige talgachtige buitenste laagje van de traanfilm, het zgn. ‘meibum’ uit. Bij ongeveer 20% van de Nederlandse bevolking zitten deze kliertjes verstopt. Bij de een gebeurt dit zonder symptomen, de ander heeft hier weer veel last van. Op de afbeelding aan de rechterkant ziet u de verstopte meiboomklieren waar gestold meibum uit wordt gedrukt, dit is met het blote oog niet te zien.

Als de meiboomklieren verstoppen noemen we dit MGD (Meibomian Gland Dysfunction). De traanfilm bevat te weinig lipide en valt snel uiteen. Op de foto rechts ziet u een aangekleurde traanfilm. Links een stabiele traanfilm, rechts een opengebroken traanfilm. Op de donkere plekken is geen vocht aanwezig. Het gevolg: uw oog traant meer doordat de traanklier een reflex krijgt dat het oog droog valt. De waterbuffer in uw traanfilm wordt groter en dit komt de kwaliteit niet ten goede, de traan is dun en onstabiel. Uw oog kan prikken of jeuken, u ziet af en toe waziger, uw oog kan rood worden of uw oog voelt simpelweg gewoon droog aan.

image

De traditionele behandeling van MGD bestaat uit warme kompressen en een ooglidmassage. Het harde meibum wordt zacht door de hitte waarna het uitgedrukt kan worden. Dit is een lang proces dat vaak herhaald moet worden. Uit onderzoek van Pult et al., (2012) blijkt zo’n behandeling vaak niet effectief. Pult et al heeft ook proeven gedaan met een stoombril. Deze stoombril wordt op het oog geplaatst en verwarmt de oogleden zeer effectief. Uit het onderzoeksartikel blijkt dit significant de symptomen te verbeteren (P <0,05). De conclusie van het onderzoek is dat een behandeling met een stoombril effectiever is dan de traditionele behandeling . Ook een ander onderzoek van Doan et al., (2011) concludeerde dit.

Bij Plesman Optometrie beschikken wij sinds kort over deze speciale stoombril. De behandeling duurt 10 minuten. Vervolgens drukt een van onze paramedisch gediplomeerde Optometristen uw oogkliertjes onder een lokale verdoving uit met een speciaal instrument. Dit is het belangrijkste onderdeel van de behandeling. Deze laatstgenoemde procedure is vrijwel pijnloos. Na enkele dagen beoordelen wij de traanfilm opnieuw om te kijken of er een vervolg behandeling nodig is. Als de kliertjes succesvol zijn uitgedrukt zou de traanfilm stabieler moeten zijn wat resulteert in minder prikkende, rode en tranende ogen.

Heeft u last van rode, prikkende, droge of juist natte ogen of heeft u nog vragen? Belt u dan met ons: 0346-556555

DSC02000 Dit artikel is geschreven door:
Ricardo Geraerds Thesingh
Leerling Optometrie. bij Plesman Optometrie

.

Referenties:

Doan, S., Chiambaretta, F., Corteval, F., Sembeil, J., Baudouin, C. (2011). Efficacy of wet chamber warming goggles (Blephasteam®) in patients with posterior blepharitis.  Acta Ophthalmologica, 89(s248)

Pult, H., Riede-Pult, B. H., & Purslow, C. (2012). A comparison of an eyelid-warming device to traditional compress therapy. Optometry & Vision Science,89(7)

Nichols, K. K., Foulks, G. N., Bron, A. J., Glasgow, B. J., Dogru, M., Tsubota, K., … & Sullivan, D. A. (2011). The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Investigative ophthalmology & visual science,52(4)